ETAPE 1/4 : COMPLÉTEZ LE FORMULAIRE
(Les champs suivis d'une * sont obligatoires)


 Le candidat 
M. Mme.*
Nom de naissance *:
Prénom *:
Adresse * :
Code postal *
Ville *:
Pays * :
Téléphone * :
Email * :
Date de naissance * / /
Lieu de naissance * :
Département * (Tapez 99 si étranger)
Pays * :
Nationalité * :


 Situation professionnelle 

Profession actuelle du candidat : 
Entreprise / établissement : 
Adresse : 
Ville : 
Code postal : 
Pays :  (abrégé)
Téléphone :


 Statut du candidat en formation *
Demandeur emploi
Fonctionnaire en disponibilité
Salarié en congé individuel de formation
Salarié plan formation Entreprise
Autre  
  Ancienneté professionnelle : nombre d'années*  

 Langues étrangères étudiées 
ANGLAIS Niveau :   Débutant Moyen Fort

Autre langue :     Si "Autre", préciser :

Niveau : Débutant Moyen Fort


 Diplômes déjà obtenus 
BACCALAURÉAT*
Année : 
Série : 
Mention : 
Etablissement / ville : 

BAC+2
DEUG / LICENCE 2 DUT BTS PRÉPA
Autre Diplôme :     
Année : 
Discipline : 
Etablissement / ville : 


LICENCE (ou autres BAC+3)
Année : 
Discipline : 
Etablissement / ville : 


MAITRISE / MASTER 1 (ou autres BAC+4)
Année : 
Discipline : 
Etablissement / ville : 


DESS / MASTER 2 (ou autres BAC+5, diplômes divers)

Année Diplôme Discipline Etablissement



Autres informations

Comment avez-vous connu le CELSA ?*




(Droit d’accès/ rectification conformément à la loi du 6/1/78 sur demande personnelle au Service Internet du CELSA 77, rue de Villiers 92523 NEUILLY SUR SEINE CEDEX)